新余市職工基本醫療保險門診共濟

實施細則

第一章  總 則

第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決我市職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14 號)和《江西省人民政府辦公廳關于建立健全我省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（贛府廳發〔2021〕47號）要求，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 堅持盡力而為、又量力而行；堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期；堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。

第三條 建立健全職工醫保普通門診費用統籌保障機制，將普通門診費用納入統籌基金支付范圍，全面建成覆蓋職工醫保全體參保人員的普通門診統籌制度。

第四條 本實施細則適用于我市城鎮職工基本醫療保險全體參保人員。

第二章 門診共濟保障待遇

第五條 參保人員普通門診就醫發生的醫療費用，統籌基金按下列規定支付：

一個自然年度內，普通門診統籌的起付線為600元；政策范圍內支付比例按照醫療機構等級設置為：一級及以下60%、二級55%、三級50%，；最高支付限額1800元。享受職工醫保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點，年度最高支付限額提高至2000元。普通門診費用統籌基金年度最高支付限額包含在職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額10萬元以內。門診統籌基金按照國家和我省規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍支付?！?/span>

第六條  將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持符合規定的外配處方在定點零售藥店結算和購藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

第七條 下列醫藥費用不納入普通門診統籌基金支付范圍：

(一)應從工傷保險基金中支付的;

(二)應由第三人負擔的;

(三)應由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)已納入基本醫療保險住院結算的院前急診、搶救等醫療費用;

(六)其它不符合基本醫療保險支付范圍和支付標準的費用。

第八條 不斷完善門診慢性病、特殊疾病(以下簡稱“門診慢特病”)管理,探索將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障,對部分在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制,逐步由病種保障向費用保障過渡。

第三章  個人賬戶使用管理

第九條 調整個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業人員個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為根據本實施細則實施改革當年全省基本養老金平均水平的2.5%。

第十條 2023年底前，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（三）在國家醫保信息系統支持的情況下，可用于配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。

（四）其他符合國家、省、市規定的費用。

第十一條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第十二條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。

第四章 管理與監督

第十三條 嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對普通門診統籌、個人賬戶全流程動態管理機制，加強對醫?；鸬氖褂?、結算等環節審核，強化醫保與公安戶籍、民政婚姻登記等信息的共享。

第十四條 建立醫?；鸢踩揽貦C制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》,嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規問題,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。充分運用智能監控系統、實地稽核、第三方監管等措施,強化對醫療行為和醫療費用監管,確?；鸢踩咝?、合理使用。

第十五條 依托全國統一的醫療保障信息平臺,加快系統升級改造和接口對接,完整、準確連接醫保、定點醫藥機構信息系統,完善系統功能模塊和參數配置,實現職工醫保門診共濟保障機制高效運轉。加快推進門診費用跨省異地就醫直接結算。

第十六條 通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等,引導參保人員在基層首診就醫。完善門診慢特病管理措施,規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議,合理診療、合理收費,嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄,優先配備使用醫保目錄內藥品,控制患者自費比例,提高醫療保障基金使用效率。

第十七條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。 嚴格執行我省醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理、國家談判以及集采中選的藥品。

第十八條 市醫療保障行政部門負責門診共濟保障政策的制定和組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。各級衛生健康部門在職責范圍內加強對醫療機構的監督管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。

第五章 附  則

第十九條 本細則實施前我市職工醫保門診政策與本細則不一致的，按本細則規定執行，上級有調整的，從其規定。

第二十條 本細則由新余市醫療保障局負責解釋。

第二十一條 本細則自2023年1月1日起執行。